Vorname, Name

Geburtdatum

Anschrift

Vorsorgevollmacht

§ 1 

Vollmacht

Ich bevollmächtige widerruflich

Vorname, Name, Geburtsdatum und Anschrift

des Bevollmächtigten

- im folgenden Bevollmächtigte      genannt -

mich, soweit gesetzlich zulässig, in allen persönlichen Angelegenheiten, auch soweit sie meine Gesundheit betreffen, sowie in allen Vermögens-, Steuer- und sonstigen Rechtsangelegenheiten in jeder denkbaren Richtung zu vertreten.

Die Vollmacht berechtigt jeweils zur Einzelvertretung

Von den Beschränkungen des § 181 BGB (Verbot von Rechtsgeschäften mit sich selbst) erteile ich Befreiung.

1. Vollmacht in Vermögensangelegenheiten      

Die Vollmacht ermächtigt insbesondere zur Verfügung über Vermögensgegenstände jeder Art, auch Grundstücken und grundstücksgleichen Rechten, zu jedem Vermögenserwerb, zum Abschluss von Verträgen aller Art,  zum Inkasso, zur Eingehung von Verbindlichkeiten und Darlehen aller Art, insbesondere Verbraucherdarlehen, einschließlich einer Zwangsvollstreckungsunterwerfung, auch nach § 800 ZPO, zum Abschluss eines Heimvertrags oder einer ähnlichen Vereinbarung, zu geschäftsähnlichen Handlungen (z.B. Mahnung, Fristsetzung, Anträgen, Mitteilungen, Verfahrenshandlungen usw.), zur  Annahme und Ausschlagung von Erbschaften,  zu allen Anträgen bei Sozialversicherungsträgern und anderen Leistungsträgern auch zu den in § 81 ZPO genannten Handlungen, zur Entgegennahme von Postsendungen und überhaupt zur Führung von Post- und Telekommunikationsverkehr für mich.

Schenkungen kann der Bevollmächtigte nur in dem Rahmen vornehmen, der auch einem Pfleger bzw. Betreuer gestattet ist.

Der Bevollmächtigte kann im Einzelfall Untervollmacht erteilen.

2. Vollmacht in persönlichen Angelegenheiten und Gesundheitsfragen:

Die Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten jeweils auch, mich in allen meinen persönlichen Entscheidungen über mein Wohlergehen zu vertreten und im Sinne der §§ 1896 ff. BGB zu betreuen, also insbesondere auch in der Zeit, in der ich ggf. betreuungsbedürftig bin.

Die Ermächtigung umfasst insbesondere:

die Bestimmung meines Aufenthalts,

die Entscheidung über eine Aufnahme in ein Alters- oder Pflegeheim,

die Entscheidung über eine Unterbringung und unterbringungsähnliche Maßnahmen,

die Kontrolle, ob ich in der Einrichtung, in der ich untergebracht bin, eine angemessene Betreuung erhalte,

dafür Sorge zu tragen, dass mein in der folgenden Patientverfügung niedergelegte Wille befolgt wird,

im Falle des Todes alle Regelungen über meine Bestattung sowie Pflege meines Grabes.

Der jeweilige Bevollmächtigte darf auch in freiheitsbeschränkende Maßnahmen durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente und auf andere Weise nach den maßgeblichen Vorschriften des Betreuungsrechts einwilligen.

Die Vollmacht umfasst schließlich auch die Gesundheitsfürsorge einschließlich Entscheidungen (Einwilligung, Nichteinwilligung oder Widerruf einer Einwilligung) über ärztliche Heilbehandlungen, Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, andere ärztliche Eingriffe und Operationen (§ 1904 BGB), auch bei Lebensgefahrrisiken oder des Risikos eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens, sowie die Entscheidung über ärztliche Zwangsmaßnahmen. Dies umfasst auch die Entscheidung über die Anwendung neuer Heilmittel und Medikamente, wenn diese von den mich behandelnden Ärzten vorgeschlagen werden und die Entscheidung darüber, ob bei schweren Beeinträchtigungen meines Gesundheitszustandes mit aussichtsloser Prognose lebenserhaltende oder lebensverlängernde Maßnahmen vorgenommen oder fortgesetzt werden sollen.

Der Notar wies darauf hin, dass unter Umständen die Entscheidungen des Bevollmächtigten der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedürfen.

Die Erteilung von Untervollmacht in dem genannten Bereich der persönlichen Angelegenheiten und Gesundheitsfragen gestatte ich nicht.

3. Allgemeines

Die Vollmacht tritt erst in Kraft, wenn der Bevollmächtigte eine Ausfertigung dieser Urkunde besitzt.

Die Vollmacht und das ihr zugrunde liegende Rechtsverhältnis (Grundverhältnis) bleiben gültig, wenn ich nicht mehr lebe oder geschäftsunfähig werden sollte. Ich erteile diese Vollmacht gerade auch als Vorsorge für einen solchen Fall, um die Bestellung eines Betreuers im Sinn von §§ 1896 ff. BGB zu vermeiden.

Das Grundverhältnis richtet sich nach den Auftragsvorschriften.

Die Vollmacht ist in ihrem Bestand aber unabhängig von den Rechtsverhältnissen, die zwischen mir und dem Bevollmächtigten bestehen.

Ich weiß, dass ich diese Vollmacht ganz oder teilweise jederzeit widerrufen kann und dass dieser Widerruf unmittelbar dem Bevollmächtigten gegenüber zu erklären ist. Im Falle eines Widerrufs werde ich hiervon auch das die Urschrift dieser Urkunde verwahrende Notariat schriftlich in Kenntnis setzen.

§ 2 

Entbindung der Ärzte von der Schweigepflicht

Ich entbinde die mich behandelnden Ärzte gegenüber dem Bevollmächtigten von ihrer Schweigepflicht. Die Ärzte sind verpflichtet, dem Bevollmächtigten auf dessen Anforderung jede gewünschte Auskunft über meine Erkrankung zu geben und Einsicht in die Krankenunterlagen zu gewähren.

§ 3 

Betreuungsverfügung

Sollte aus zwingenden gesetzlichen Gründen trotz meiner vorstehend erklärten Vorsorgevollmacht die Bestellung eines Betreuers unvermeidbar sein, so schlage ich gemäß § 1897 Abs. 4 BGB jeden der vorstehend Bevollmächtigten zum Betreuer vor.

§ 4 

Patientenverfügung

Bei andauerndem, unumkehrbaren Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers oder im Falle der Prognose, dass meine Krankheit unheilbar ist und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zeit zum Tode führen wird, bin ich mit lebensverlängernden Maßnahmen nicht einverstanden. Dies gilt auch bei schwersten körperlichen Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen und körperlichen Verfall ohne begründete Aussicht auf eine Besserung im Sinn eines menschenwürdigen, von Maschinen unabhängigen und umweltbezogenen Lebens.  Zu den unerwünschten Maßnahmen  zählen insbesondere:

- Intensivtherapie

- Wiederbelebung

- maschinelle Beatmung

- Bluttransfusion

- Ernährung durch Magensonde, Magenfistel oder intravenöse Nahrungszufuhr   

  als  Dauermaßname

- Antibiotikaabgabe bei fieberhaften Begleitsymptomen

- medikamentöse Behandlung bei zusätzlich zur Grunderkrankung hinzutreten-

  der Thrombose, Herzschwäche, Lungenentzündung oder vergleichbarer

  Krankheit,

- andere medikamentöse Behandlungen mit dem Ziel der Lebensverlängerung

Den obigen Maßnahmen stimme ich allerdings dann zu, wenn sie als Palliativmaßnahme angeordnet werden, um meine Leiden zu lindern.

Ich wünsche den Abbruch der obengenannten Maßnahmen binnen zwei Wochen, falls die Voraussetzungen von Abs. 1 dieser Bestimmung nachträglich festgestellt werden.

Dagegen wünsche ich, dass mir künstlich Flüssigkeit zugeführt wird, soweit Anzeichen von Durstgefühl bei mir sichtbar werden, um den nach ärztlichen Erkenntnissen  notwendigen Flüssigkeitsspiegel aufrecht zu erhalten, aber nur soweit dies zur Beseitigung von Durstgefühlen notwendig ist.

Dies alles gilt unter der Voraussetzung, dass zwei mit meinem Krankheitsbild vertraute Ärzte die obige Diagnose und Prognose bestätigen und dass keine grundsätzlich davon abweichenden ärztlichen Erkenntnisse vorliegen.

Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in Nähe und Kontakt mit meinen Angehörigen und nahestehenden Personen und in meiner vertrauten Umgebung.

Ich bitte um seelsorgerischen Beistand.

Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollte ich meine Meinung ändern, werde ich dafür sorgen, dass mein geänderter Wille erkennbar zum Ausdruck kommt.

Ich bitte, dieses Dokument in Kopie zu den Krankenakten zu nehmen und im Krankenblatt einen entsprechenden Vermerk anzubringen. Für den Fall, dass ich in einem Alten- oder Pflegeheim lebe, verlange ich, dass diese Erklärung vom Träger des Heims beachtet und im Falle einer notwendig werdenden Einweisung ins Krankenhaus mitgegeben wird.

§ 5 

Organentnahme

Mit jeglicher Organentnahme nach meinem Tod bin ich nicht einverstanden.

Ich gestatte dies nicht.

Alternative

Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu (ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

Ich wünsche die Erfassung der Vollmacht im elektronischen Register der Bundesnotarkammer.